Commande publique

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DOSSIER D’INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES

Restauration scolaire – Accueils de loisirs - Etude surveillée

Le dossier d’inscription est nécessaire pour toute fréquentation.
Des réservations sont nécessaires pour les fréquentations des mercredis et des vacances.

Le dossier doit être dûment complété et accompagné des documents suivants, selon votre situation, pour réaliser un calcul de quotient au plus proche de vos ressources.

  • Les trois derniers bulletins de salaire des deux responsables de l'enfant, certificat de scolarité pour les étudiants, attestation de formation
  • Le dernier avis d’imposition sur les revenus des responsables de l'enfant
  • L’attestation de paiement des prestations de la Caisse d’Allocation Familiale (CAF)
  • Tout autre justificatif de ressources (Pôle Emploi, pension alimentaire, Sécurité Sociale, retraite et retraite complémentaire, aides sociales…)
  • Extrait de KBIS, SIRET et/ou de statut pour les entrepreneurs
  • Relevé d’Identité Bancaire accompagné du formulaire si vous optez pour le prélèvement automatique (uniquement si première mise en place ou changement de compte bancaire)

 

Tout dossier incomplet génère une tarification maximale

RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE

 

IMPORTANT : les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires

Type de dossier*
Dossier périscolaire 2022/2023
Dossier périscolaire 2023/2024 (rentrée de septembre 2023 à août 2024)

RESPONSABLE 1 (R1)

Nom (R1) *
Prénom (R1) *
Date de Naissance (R1) *
Adresse (R1) *
Code Postal (R1) *
Ville (R1) *
Téléphone Domicile (R1)
Téléphone Portable (R1) *
Email (R1) *
Activité (R1) *
Ecole (R1) *
Début Ecole (R1) *
Fin Ecole (R1) *
Adresse Ecole (R1) *
Code Postal Ecole (R1) *
Ville Ecole (R1) *
Certificat de Scolarité (R1)
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Organisme Formation (R1) *
Début Formation (R1) *
Fin Formation (R1) *
Adresse Organisme Formation (R1) *
Code Postal Organisme Formation (R1) *
Ville Organisme Formation (R1) *
Attestation de Formation (R1) *
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Employeur CDD/CDI (R1) *
Adresse Employeur CDD/CDI (R1) *
Code Postal Employeur CDD/CDI (R1) *
Ville Employeur CDD/CDI (R1) *
Justificatif 1 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1)
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Justificatif 2 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1)
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Justificatif 3 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1)
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Entrepreneur (R1) *
Adresse Entrepreneur (R1) *
Code Postal Entrepreneur (R1) *
Ville Entrepreneur (R1) *
Extrait de KBIS, Siret et/ou de statut auto-entrepreneur (R1) *
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Veuillez préciser (R1) *
Justificatif 1 : Attestation Pôle Emploi (R1)
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Justificatif 2 : Attestation Pôle Emploi (R1)
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Justificatif 3 : Attestation Pôle Emploi (R1)
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Justificatifs de Ressources Retraite (R1) *
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Attestation CAF (R1)
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Justificatif de ressources responsable au foyer (R1)
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RESPONSABLE 2 (R2)

Nom (R2)
Prénom (R2)
Date de Naissance (R2)
Adresse (R2)
Code Postal (R2)
Ville (R2)
Téléphone Domicile (R2)
Téléphone Portable (R2)
Email (R2)
Activité (R2)
Ecole (R2) *
Début Ecole (R2) *
Fin Ecole (R2) *
Adresse Ecole (R2) *
Code Postal Ecole (R2) *
Ville Ecole (R2) *
Certificat de Scolarité (R2)
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Organisme Formation (R2) *
Début Formation (R2) *
Fin Formation (R2) *
Adresse Organisme Formation (R2) *
Code Postal Organisme Formation (R2) *
Ville Organisme Formation (R2) *
Attestation de Formation (R2) *
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Employeur CDD/CDI (R2) *
Adresse Employeur CDD/CDI (R2) *
Code Postal Employeur CDD/CDI (R2) *
Ville Employeur CDD/CDI (R2) *
Justificatif 1 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2)
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Justificatif 2 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2)
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Justificatif 3 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2)
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Entrepreneur (R2) *
Adresse Entrepreneur (R2) *
Code Postal Entrepreneur (R2) *
Ville Entrepreneur (R2) *
Extrait de KBIS, Siret et/ou de statut auto-entrepreneur (R2) *
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Veuillez préciser (R2) *
Justificatif 1 : Attestation Pôle Emploi (R2)
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Justificatif 2 : Attestation Pôle Emploi (R2)
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Justificatif 3 : Attestation Pôle Emploi (R2)
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Justificatifs de Ressources Retraite (R2) *
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Attestation CAF (R2)
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Justificatif de ressources responsable au foyer (R2)
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Nombre de personnes au foyer *
N° de la CAF
N° de Sécurité Sociale dont dépend l'enfant *
Situation Familiale*
Mariés/Pacsés
Divorcés*
Union libre
Célibataire
Veuf (ve)
Séparés*
Mode de Garde*
Conjointe
Alternée
Exclusive
Jugement joint*
OUI
NON
Jugement *
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*Attention : Les responsables, même séparés exercent conjointement l’autorité parentale. En cas de séparation des responsables, les deux responsables sont donc indiqués comme étant à prévenir en cas d’urgence et autorisés à venir chercher l’enfant.

En cas de droit de garde restreint ou d’autorité parentale unique, la restriction devra être clairement exprimée et justifiée par la photocopie du jugement.

Dernier avis d'imposition sur les revenus (R1) *
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Dernier avis d'imposition sur les revenus (R2)
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Attestation de paiement des prestations de la Caisse d’Allocation Familiale (CAF)
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Relevé d’Identité Bancaire accompagné du formulaire si vous optez pour le prélèvement automatique uniquement si 1ère mise en place ou changement de compte bancaire
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Pour télécharger le mandat de prélèvement SEPA, cliquez ICI

Mandat de prélèvement SEPA
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Compléter 22%
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1er Enfant

Nom Enfant 1 *
Prénom Enfant 1 *
Date de Naissance Enfant 1 *
Sexe Enfant 1*
F
M
Ecole Enfant 1 *
Ecole Maternelle Enfant 1 *
Ecole Elémentaire Enfant 1 *
Niveau Enfant 1 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 1*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 1*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 1 *
Autre problème de santé Enfant 1

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 1 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 1*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 1 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 1*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 1*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 1 *
Trajet Retour Enfant 1*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 1 *
Souhaitez-vous inscrire un 2ème enfant ?*
OUI
NON
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Compléter 33%
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2ème Enfant

Nom Enfant 2 *
Prénom Enfant 2 *
Date de Naissance Enfant 2 *
Sexe Enfant 2*
F
M
Ecole Enfant 2 *
Ecole Maternelle Enfant 2 *
Ecole Elémentaire Enfant 2 *
Niveau Enfant 2 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 2*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 2*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 2 *
Autre problème de santé Enfant 2

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 2 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 2*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 2 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 2*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 2*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 2 *
Trajet Retour Enfant 2*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 2 *
Souhaitez-vous inscrire un 3ème enfant ?*
OUI
NON
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Compléter 44%
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3ème Enfant

Nom Enfant 3 *
Prénom Enfant 3 *
Date de Naissance Enfant 3 *
Sexe Enfant 3*
F
M
Ecole Enfant 3 *
Ecole Maternelle Enfant 3 *
Ecole Elémentaire Enfant 3 *
Niveau Enfant 3 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 3*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 3*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 3 *
Autre problème de santé Enfant 3

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 3 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 3*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 3 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 3*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 3*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 3 *
Trajet Retour Enfant 3*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 3 *
Souhaitez-vous inscrire un 4ème enfant ?*
OUI
NON
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Compléter 55%
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4ème Enfant

Nom Enfant 4 *
Prénom Enfant 4 *
Date de Naissance Enfant 4 *
Sexe Enfant 4*
F
M
Ecole Enfant 4 *
Ecole Maternelle Enfant 4 *
Ecole Elémentaire Enfant 4 *
Niveau Enfant 4 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 4*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 4*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 4 *
Autre problème de santé Enfant 4

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 4 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 4*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 4 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 4*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 4*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 4 *
Trajet Retour Enfant 4*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 4 *
Souhaitez-vous inscrire un 5ème enfant ?*
OUI
NON
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Compléter 66%
1 Page 1 2 Page 2 3 Page 3 4 Page 6 5 Page 7 6 Page 8 7 Page 9 8 Page 10 9 Page 5

5ème Enfant

Nom Enfant 5 *
Prénom Enfant 5 *
Date de Naissance Enfant 5 *
Sexe Enfant 5*
F
M
Ecole Enfant 5 *
Ecole Maternelle Enfant 5 *
Ecole Elémentaire Enfant 5 *
Niveau Enfant 5 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 5*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 5*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 5 *
Autre problème de santé Enfant 5

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 5 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 5*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 5 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 5*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 5*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 5 *
Trajet Retour Enfant 5*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 5 *
Souhaitez-vous inscrire un 6ème enfant ?*
OUI
NON
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Compléter 77%
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6ème Enfant

Nom Enfant 6 *
Prénom Enfant 6 *
Date de Naissance Enfant 6 *
Sexe Enfant 6*
F
M
Ecole Enfant 6 *
Ecole Maternelle Enfant 6 *
Ecole Elémentaire Enfant 6 *
Niveau Enfant 6 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 6*
Avec porc
Sans porc
Allergie alimentaire Enfant 6*
OUI
NON
Nature de l'allergie Enfant 6 *
Autre problème de santé Enfant 6

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40,  cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 6 (7h00 - 8h20)*
OUI
NON
Accueil du soir Enfant 6*
Accueil 16h30 - 19h00
Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00
NON
Accueil du Soir après l'étude Enfant 6 (18h00 - 19h00)*
OUI
NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 6*
OUI
NON
Trajet Aller Enfant 6*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Départ Bus Enfant 6 *
Trajet Retour Enfant 6*
Responsables Légaux
BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)
Retour Bus Enfant 6 *
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Compléter 88%
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Document établi le *

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire afin de nous aider à vérifier la pertinence des données saisies et à mieux répondre à votre demande grâce à une meilleure connaissance de vos besoins.

 

Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux accueils périscolaires et à la restauration. Nous déclarons approuver son contenu et nous engageons à nous y conformer.

Le Service Education de la Ville de Poissy recueille ici, avec votre accord, les données suivantes : nom, prénom, adresse mail, adresse postale, année de naissance et tous les documents demandés sur ce formulaire d’inscription (bulletins de salaire, dernier avis d’imposition et attestation de paiement de la CAF).
Ces données sont nécessaires afin de tenir à jour votre compte famille et effectuer le calcul de votre quotient familial. Elles seront conservées pendant 10 ans. Elles ne seront en aucun cas cédées ou vendues à des tiers.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir une copie de vos données et y accéder pour exercer vos droits de rectification, effacement, opposition ou limitation de traitement.
Pour cela, contactez notre déléguée à la protection des données : par courriel sur dpo@ville-poissy.fr ou par voie postale à Hôtel de ville, Place de la République, 78300 Poissy.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)

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