Votre inscription sera validée sous réserve de places disponibles et dossiers complets et conformes (pièce d'identité de l'enfant ou copie du livret de famille et certificat médical de non contre-indication à la pratique de la natation ou questionnaire de santé)

Identité de l'enfant

Nom *
Prénom *
Genre*
Masculin
Féminin
Année de naissance *

Le représentant légal de l'enfant cité ci-dessus s'engage à ce que ce dernier participe au dispositif JAN&AA 2024 (10 séances consécutives).

Ecole fréquentée *
Ecole maternelle fréquentée *
Si autre école maternelle, merci de préciser *
Ecole élémentaire fréquentée *
Si autre école élémentaire, merci de préciser *
J'autorise que mon enfant soit pris en photo et vidéo à des fins de communication.*
OUI
NON
Mon enfant est né entre*
2017 et 2019, je l'inscris à Aisance Aquatique
Période*
du 08/07/2024 au 19/07/2024
Du Lundi 08/07/2024 au Vendredi 19/07/2024 à la piscine de Migneaux*
Créneau n°5 en AA (2017/2019) : 09h30/10h00 dans l'eau (Amplitude à prévoir pour les parents de 09h15 à 10h15)
Créneau n°6 en AA (2017/2019) : 10h00/10h30 dans l'eau (Amplitude à prévoir pour les parents de 09h45/10h45)
Créneau n°7 en AA (2017/2019) : 10h45/11h15 dans l'eau (Amplitude à prévoir pour les parents 10h30/11h30)

Pièces à fournir

Pièce d'identité de l'enfant ou copie du livret de famille *
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Certificat Médical mentionnant la non contre-indication à la pratique de la natation  ou questionnaire de santé *

Télécharger le certificat médical ICI

Télécharger le questionnaire de santé mineur ICI

Certificat Médical pour la natation ou questionnaire de santé *
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Contrat d'assurance multirisques comprenant garantie en responsabilité civile *
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Représentant 1

Nom (R1) *
Prénom (R1) *
Adresse (R1) *
Code Postal (R1) *
Ville (R1) *
Téléphone (R1) *
Email (R1) *

Représentant 2

Nom (R2)
Prénom (R2)
Adresse (R2)
Code Postal (R2)
Ville (R2)
Téléphone (R2)
Email (R2)

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations rentrées.

Dans le cadre de ses activités, la Ville de Poissy est amenée à collecter des données à caractère personnel.
Le responsable du traitement de ces données est sa Maire Madame Sandrine BERNO DOS SANTOS.
Vos données personnelles sont recueillies via ce formulaire par les agents de la Ville de Poissy dûment habilités.
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