Formulaire Inscription AIS - Ville de POISSY

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ENFANT 1

Informations générales

E1 - Genre * F M

E1 - Nom *

E1 - Prénom *

E1 - Date de Naissance *

0/10

E1 - Carte d'identité ou livret de famille * The maximum file size is 2mb (jpg, jpeg, png, pdf)

E1 - Adresse de facturation *

E1 - Ville *

E1 - Code Postal *

Informations de santé

E1 - Poids *

E1 - Date de Validité du DT Polio *

0/10

E1 - Hépatite B * OUI NON

E1 - Coqueluche * OUI NON

E1 - Rougeole / Rubéole / Oreillons * OUI NON

E1 - Allergies

Asthme Médicament Alimentaire Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV)

E1 - Difficultés de santé - Précautions à prendre :

E1 - Nom du médecin traitant de l'enfant

E1 - Téléphone du médecin traitant de l'enfant

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E1 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids). * OUI NON

Options de fréquentation de l'AIS

E1 - Arrivée * COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ Car Avion 9:15 Car Montgolfière 9:15

E1 - Départ * 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière

E1 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information. * OUI NON

E1 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de l'AIS. * OUI NON

Pièces à fournir

E1 - Un certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * The maximum file size is 1mb (jpg, jpeg, png, pdf)

E1 - La photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * The maximum file size is 2mb (jpg, jpeg, png, pdf)

E1 - Le règlement intérieur signé * The maximum file size is 2mb (jpg, jpeg, png, pdf)

Cliquez ICI pour télécharger le règlement intérieur

Représentants légaux

Nom (R1) *

Prénom (R1) *

Téléphone Domicile (R1)

0/14

Téléphone Portable (R1) *

0/14

Email (R1) *

Nom (R2)

Prénom (R2)

Téléphone Domicile (R2)

0/14

Téléphone Portable (R2)

0/14

Email (R2)

Etes-vous affilié à la Mutuelle Agricole ? * OUI NON

Pièces à fournir

Un justificatif de domicile de moins de 3 mois * The maximum file size is 1mb (jpg, jpeg, png, pdf)

Le dernier avis d'imposition du foyer (en cas d'avis d'imposition manquant, le tarif maximal sera appliqué) The maximum file size is 2mb (jpg, jpeg, png, pdf)

Attestation de paiement CAF The maximum file size is 1mb (jpg, jpeg, png, pdf, doc,docx)

Date *

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations rentrées.

Dans le cadre de ses activités, la Ville de Poissy est amenée à collecter des données à caractère personnel.
Le responsable du traitement de ces données est sa Maire Madame Sandrine Berno Dos Santos.
Vos données personnelles sont recueillies via ce formulaire de contact par les agents de la Ville de Poissy dûment habilités.
Elles sont nécessaires au traitement de votre demande et transmises aux services concernés.
Elles seront conservées le temps du traitement.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir une copie de vos données et y accéder pour exercer vos droits de rectification, effacement, opposition, limitation de traitement et portabilité.
Pour cela, contactez notre déléguée à la protection des données : par courriel sur dpo@ville-poissy.fr ou par voie postale à Hôtel de ville, Place de la République, 78300 Poissy.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (www.cnil.fr)

* champ obligatoire

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