Accueil / À tout Âge / Enfance et éducation / Inscription aux Services Périscolaires

DOSSIER D’INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES

Restauration scolaire – Accueils de loisirs - Etude surveillée

Le dossier d’inscription est nécessaire pour toute fréquentation.
Des réservations sont nécessaires pour les fréquentations des mercredis et des vacances.

Le dossier doit être dûment complété et accompagné des documents suivants, selon votre situation, pour réaliser un calcul de quotient au plus proche de vos ressources.

Les trois derniers bulletins de salaire des responsables de l'enfant, certificat de scolarité pour les responsables étudiants, attestation de formation
Le dernier avis d’imposition sur les revenus des responsables de l'enfant
L’attestation de paiement des prestations de la Caisse d’Allocation Familiale (CAF)
Tout autre justificatif de ressources (Pôle Emploi, pension alimentaire, Sécurité Sociale, retraite et retraite complémentaire, aides sociales…)
Extrait de KBIS, SIRET et/ou de statut pour les entrepreneurs
Relevé d’Identité Bancaire accompagné du formulaire si vous optez pour le prélèvement automatique (uniquement si première mise en place ou changement de compte bancaire)

Tout dossier incomplet génère une tarification maximale

RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE

IMPORTANT : les champs suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires

Type de dossier * Dossier périscolaire 2022/2023 Dossier périscolaire 2023/2024 (rentrée de septembre 2023 à août 2024)

RESPONSABLE 1 (R1)

Nom (R1) *

Prénom (R1) *

Date de Naissance (R1) *

0/10

Adresse (R1) *

Code Postal (R1) *

Ville (R1) *

Téléphone Domicile (R1)

0/14

Téléphone Portable (R1) *

0/14

Email (R1) *

Activité (R1) *

Veuillez préciser (R1) *

Justificatif 1 : Attestation Pôle Emploi (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 2 : Attestation Pôle Emploi (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 3 : Attestation Pôle Emploi (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatifs de Ressources Retraite (R1) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Attestation CAF (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif de ressources responsable au foyer (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Ecole (R1) *

Début Ecole (R1) *

Fin Ecole (R1) *

Adresse Ecole (R1) *

Code Postal Ecole (R1) *

Ville Ecole (R1) *

Certificat Scolarité (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Organisme Formation (R1) *

Début Formation (R1) *

Fin Formation (R1) *

Adresse Organisme Formation (R1) *

Code Postal Organisme Formation (R1) *

Ville Organisme Formation (R1) *

Attestation de Formation (R1) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Employeur CDD/CDI (R1) *

Adresse Employeur CDD/CDI (R1) *

Code Postal Employeur CDD/CDI (R1) *

Ville Employeur CDD/CDI (R1) *

Justificatif 1 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 2 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 3 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R1) The maximum file size is 2mb (pdf)

Entrepreneur (R1) *

Adresse Entrepreneur (R1) *

Code Postal Entrepreneur (R1) *

Ville Entrepreneur (R1) *

Extrait de KBIS, Siret et/ou de statut auto-entrepreneur (R1) * The maximum file size is 2mb (pdf)

RESPONSABLE 2 (R2)

Nom (R2)

Prénom (R2)

Date de Naissance (R2)

0/10

Adresse (R2)

Code Postal (R2)

Ville (R2)

Téléphone Domicile (R2)

0/14

Téléphone Portable (R2)

0/14

Email (R2)

Activité (R2)

Ecole (R2) *

Début Ecole (R2) *

Fin Ecole (R2) *

Adresse Ecole (R2) *

Code Postal Ecole (R2) *

Ville Ecole (R2) *

Certificat Scolarité (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Organisme Formation (R2) *

Début Formation (R2) *

Fin Formation (R2) *

Adresse Organisme Formation (R2) *

Code Postal Organisme Formation (R2) *

Ville Organisme Formation (R2) *

Attestation de Formation (R2) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Employeur CDD/CDI (R2)*

Adresse Employeur CDD/CDI (R2) *

Code Postal Employeur CDD/CDI (R2) *

Ville Employeur CDD/CDI (R2) *

Justificatif 1 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 2 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 3 : bulletin de salaire CDD/CDI et/ou contrat (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Entrepreneur (R2) *

Adresse Entrepreneur (R2) *

Code Postal Entrepreneur (R2) *

Ville Entrepreneur (R2) *

Extrait de KBIS, Siret et/ou de statut auto-entrepreneur (R2) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Veuillez préciser (R2) *

Justificatif 1 : Attestation Pôle Emploi (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 2 : Attestation Pôle Emploi (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif 3 : Attestation Pôle Emploi (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatifs de Ressources Retraite (R2) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Attestation CAF (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Justificatif de ressources responsable au foyer (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Nombre de personnes au foyer *

N° de la CAF

N° de Sécurité Sociale dont dépend l'enfant *

Situation Familiale * Mariés/Pacsés Divorcés* Union libre Célibataire Veuf (ve) Séparés*

Mode de Garde * Conjointe Alternée Exclusive

Jugement joint * OUI NON

Jugement * The maximum file size is 5mb (jpg, jpeg, png, pdf, doc)

*Attention : Les responsables, même séparés exercent conjointement l’autorité parentale. En cas de séparation des responsables, les deux responsables sont donc indiqués comme étant à prévenir en cas d’urgence et autorisés à venir chercher l’enfant.

En cas de droit de garde restreint ou d’autorité parentale unique, la restriction devra être clairement exprimée et justifiée par la photocopie du jugement.

Dernier avis d'imposition sur les revenus (R1) * The maximum file size is 2mb (pdf)

Dernier avis d'imposition sur les revenus (R2) The maximum file size is 2mb (pdf)

Attestation de paiement des prestations de la Caisse d’Allocation Familiale (CAF) The maximum file size is 2mb (pdf)

Relevé d’Identité Bancaire accompagné du formulaire si vous optez pour le prélèvement automatique uniquement si 1ère mise en place ou changement de compte bancaire The maximum file size is 2mb (pdf)

Pour télécharger le mandat de prélèvement SEPA, cliquez ICI

Mandat de prélèvement SEPA The maximum file size is 2mb (pdf)

1er Enfant

Nom Enfant 1 *

Prénom Enfant 1 *

Date de Naissance Enfant 1 *

0/10

Sexe Enfant 1 * F M

Ecole Enfant 1 *

Ecole Maternelle Enfant 1 *

Ecole Elémentaire Enfant 1 *

Niveau Enfant 1 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 1 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 1 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 1 *

Autre problème de santé Enfant 1

Si votre enfant présente une allergie alimentaire ou tout autre problème de santé, merci de prendre rendez-vous avec le médecin scolaire de secteur C.M.S d'Achères ( tél: 01 39 11 16 40, cms.acheres@ac-versailles.fr)

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 1 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 1 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du Soir après l'étude Enfant 1 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 1 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 1 * Responsables Légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 1 *

Trajet Retour Enfant 1 * Responsables Légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 1 *

Souhaitez-vous inscrire un 2ème enfant ? OUI NON

2ème Enfant

Nom Enfant 2 *

Prénom Enfant 2 *

Date de Naissance Enfant 2 *

0/10

Sexe Enfant 2 * F M

Ecole Enfant 2 *

Ecole Maternelle Enfant 2 *

Ecole Elémentaire Enfant 2 *

Niveau Enfant 2 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 2 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 2 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 2 *

Autre problème de santé Enfant 2

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 2 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 2 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du soir après l'étude Enfant 2 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 2 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 2 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 2 *

Trajet Retour Enfant 2 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 2 *

Souhaitez-vous inscrire un 3ème enfant ? * OUI NON

Nom Enfant 3 *

Prénom Enfant 3 *

Date de Naissance Enfant 3 *

0/10

Sexe Enfant 3 * F M

Ecole Enfant 3 *

Ecole Maternelle Enfant 3 *

Ecole Elémentaire Enfant 3 *

Niveau Enfant 3 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 3 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 3 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 3 *

Autre problème de santé Enfant 3

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 3 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 3 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du soir après l'étude Enfant 3 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 3 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 3 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 3 *

Trajet Retour Enfant 3 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 3 *

Souhaitez-vous inscrire un 4ème enfant ? * OUI NON

4ème Enfant

Nom Enfant 4 *

Prénom Enfant 4 *

Date de Naissance Enfant 4 *

0/10

Sexe Enfant 4 * F M

Ecole Enfant 4 *

Ecole Maternelle Enfant 4 *

Ecole Elémentaire Enfant 4 *

Niveau Enfant 4 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 4 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 4 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 4 *

Autre problème de santé Enfant 4

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 4 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 4 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du soir après l'étude Enfant 4 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 4 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 4 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 4 *

Trajet Retour Enfant 4 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 4 *

Souhaitez-vous inscrire un 5ème enfant ? * OUI NON

5ème Enfant

Nom Enfant 5 *

Prénom Enfant 5 *

Date de Naissance Enfant 5 *

0/10

Sexe Enfant 5 * F M

Ecole Enfant 5 *

Ecole Maternelle Enfant 5 *

Ecole Elémentaire Enfant 5 *

Niveau Enfant 5 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 5 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 5 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 5 *

Autre problème de santé Enfant 5

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 5 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 5 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du soir après l'étude Enfant 5 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 5 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 5 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 5 *

Trajet Retour Enfant 5 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 5 *

Souhaitez-vous inscrire un 6ème enfant ? * OUI NON

6ème Enfant

Nom Enfant 6 *

Prénom Enfant 6 *

Date de Naissance Enfant 6 *

0/10

Sexe Enfant 6 * F M

Ecole Enfant 6 *

Ecole Maternelle Enfant 6 *

Ecole Elémentaire Enfant 6 *

Niveau Enfant 6 *

Restauration scolaire

Type de repas Enfant 6 * Avec porc Sans porc

Allergie alimentaire Enfant 6 * OUI NON

Nature de l'allergie Enfant 6 *

Autre problème de santé Enfant 6

Accueils périscolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Accueil du matin Enfant 6 (7h00 - 8h20) * OUI NON

Accueil du soir Enfant 6 * Accueil 16h30 - 19h00 Etude surveillée (payante dès inscription selon règlement) 16h30 - 18h00 NON

Accueil du soir après l'étude Enfant 6 (18h00 - 19h00) * OUI NON

Accueils extrascolaires : priorité pour les familles en activités professionnelles (merci d’informer le service pour tout changement de situation)

Réservation obligatoire des mercredis, voir toutes les infos ICI

Pour les maternels : Accueil de loisirs maternel de 7h30 à 19h

Pour les élémentaires : Accueil de loisirs à la Maison de l’Enfance de 7h30 à 19h

Accueil mercredis hors vacances scolaires Enfant 6 * OUI NON

Trajet Aller Enfant 6 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Départ Bus Enfant 6 *

Trajet Retour Enfant 6 * Responsables légaux BUS (uniquement pour les enfants du CP au CM2)

Retour Bus Enfant 6 *

Document établi le *

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire afin de nous aider à vérifier la pertinence des données saisies et à mieux répondre à votre demande grâce à une meilleure connaissance de vos besoins.

Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux accueils périscolaires et à la restauration. Nous déclarons approuver son contenu et nous engageons à nous y conformer.

Le Service Education de la Ville de Poissy recueille ici, avec votre accord, les données suivantes : nom, prénom, adresse mail, adresse postale, année de naissance et tous les documents demandés sur ce formulaire d’inscription (bulletins de salaire, dernier avis d’imposition et attestation de paiement de la CAF).
Ces données sont nécessaires afin de tenir à jour votre compte famille et effectuer le calcul de votre quotient familial. Elles seront conservées pendant 10 ans. Elles ne seront en aucun cas cédées ou vendues à des tiers.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir une copie de vos données et y accéder pour exercer vos droits de rectification, effacement, opposition ou limitation de traitement.
Pour cela, contactez notre déléguée à la protection des données : par courriel sur dpo@ville-poissy.fr ou par voie postale à Hôtel de ville, Place de la République, 78300 Poissy.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)

J'accepte de recevoir des mails d’information de la part du Service Education et loisirs (planning des accueils de loisirs, dossier périscolaire…) .

Infos	Collecte de jouets solidaire
Théâtre	Découvrez la saison 2023-2024
Infos	Concertation publique rénovation de Beauregard
Infos	Déploiement du portail famille